stroke hemoragik


LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

DENGAN STROKE HEMORAGIK

  1. Konsep Dasar Penyakit
  2. Pengertian

Pengertian stroke hemoragik menurut beberapa ahli adalah sebagai berikut :

  • Stroke adalah defisit neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).
  • Stroke adalah suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisma dan kelainan perkembangan. (Sylvia A. Price ,1995)
  • Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena dan kapiler. (Djoenaidi Widjaja et. al, 1994)
  • Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
  • Jadi stroke haemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid yang disebabkan pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.
  1. Etiologi

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekan dinding arteri sampai pecah.

Adapun beberapa penyebab stroke lainnya :

  1. Perdarahan serebri
    Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri.
  2. Pecahnya aneurisma

Biasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya masih muda dan 20% mempunyai lebih dari satu aneurisme. Dan salah satu dari ciri khas aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 1995)

  1. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan).
  • Trombosis sinus dura
  • Diseksi arteri karotis atau vertebralis
  • Vaskulitis sistem saraf pusat
  • Oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)
  • Migrain
  • Kondisi hyperkoagulasi
  • Penyalahgunaan obat (kokain dan amfetamin)
  • Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)
  1. Faktor risiko stroke hemoragik

Faktor-faktor yang berperan dalam meningkatkan risiko terjadinya stroke hemoragik dijelaskan dalam tabel berikut :

Faktor Resiko

Keterangan

Umur Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke. Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65, 70% terjadi pada mereka yang 65tahun keatas. Risiko stroke adalah dua kali ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun
Hipertensi Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Ha ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur dan untuk risiko perdarahan, atherothrombotik dan stroke lakunar. Risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia mampu menjadi kurang kuat meskipun masih penting dan bisa diobati, fakor risiko ini pada orang tua.
Seks Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih tinggi sebelum usia 65tahun.
Riwayat Keluarga Terdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara kembar monozigot dibandingkan dengan pasangan kembar laki-laki dizigot yang menunjukan kecenderungan genetik untuk stroke.
Diabetes mellitus Setelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan, diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua kali lipat hingga tiga kali lipat dibandingkan dengan orang tanpa diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis pembuluh darah yang besar seperti arteri koronari,arteri karotid atau efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.
Penyakit jantung Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang fungsi jantungnya normal.
Merokok Beberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi menunjukan bahwa merokok jelas menyebabkan peningkatan risiko stroke untuk segala usia.
Penyalahgunaan obat Obat yang teah berhubungan dengan stroke termasuk methamphetamines,norepinefrin,LSD,heroin dan kokain. Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat menyebabkan perdarahan petechial menyebar atau fokus bidang iskemia dan infark. Perdarahn subarachnoid dan difarction otak telah dilaporkan setelah penggunaan kokain.
Penyakit pembuluh darah perifer Karena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.
  1. Tanda dan Gejala

            Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.

Gejala stroke hemoragik  meliputi:

  • Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
  • Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
  • Kesulitan menelan.
  • Kesulitan menulis atau membaca.
  • Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
  • Kehilangan koordinasi.
  • Kehilangan keseimbangan.
  • Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik.
  • Mual atau muntah.
  • Kejang.
  • Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan.
  • Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
  • Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi)
  1. Patofisiologi

Stroke hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Perdarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak.
Stroke hemoragik secara umum disebabkan oleh perdarahan intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Faktor risiko yang paling penting untuk terjadi perdarahan intraserebral adalah usia dan hipertensi. Seiring dengan penuaan menyebabkan degenerasi pembuluh darah di otak yang berisiko untuk ruptur. Gejala neurologik yang timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis. Proses resolusi hematoma terjadi 4-8minggu dan akhirnya meninggalkan sisa berupa kavitas kista. Selain kerusakan parenkim otak,akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan penurunan tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.

Pada perdarahan subaraknoid, iritasi meningen oleh darah mengakibatkan nyeri kepala mendadak yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah dan tanda-tanda meningismus (kaku kuduk dan tanda kering). Darah yang masuk ke ruang subaraknoid dapat menyebabkan komplikasi hidrosefalus karena gangguan absorpsi cairan otak. Pada perdarahan yang lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial dan gangguan kesadaran, edema papil, dan perdarahan retina. Peningkatan tekanan intrakranial juga menyebabkan gejala sistemik seperti bradikardi dan hipertensi. Tanda neurologis fokal dapat terjadi akibat efek iritasi darah bersamaan dengan iskemia. Apabila terjadi kerusakan hipotalmus maka akan terjadi demam. Dalam 46 jam, darah dan plasma yang mengelilingi otak menyebabkan gangguan saluran darah otak,edema vasogenik dan sitotoksik, kerusakan neuronal dan nekrosis jaringan.

  1. Klasifkasi

Stroke hemoragik terdiri dari 2 jenis yaitu :

  1. Hemoragik Intraserebral: pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak.
    1. Hemoragik Subaraknoid: pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
    2. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah :

  1. Pemeriksaan radiologi
  • CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)
  • MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)
  • Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. (Satyanegara, 1998)
  • Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. (Jusuf Misbach, 1999)
  1. Pemeriksaan laboratorium
  • Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara, 1998)
  • Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. (Jusuf Misbach, 1999)
  • Pemeriksaan darah lengkap : unutk mencari kelainan pada darah itu sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)
  1. Penatalaksanaan Medis

Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

  1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
  2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan
  3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
  4. Bed rest
  5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
  6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
  7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
  8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
  9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK
  10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT

Penatalaksanaan spesifik berupa:

  1. Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik
  2. Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi
  3. Konsep Asuhan Keperawatan pada Lansia
    1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan proses keperawatan untuk mengenal masalah klien, agar dapat memberi arah kepada tindakan keperawatan. Tahap pengkajian terdiri dari tiga kegiatan, yaitu pengumpulan data, pengelompokkan data dan perumusan diagnosis keperawatan. (Lismidar, 1990)

  1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.

  1. Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)

  1.  Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)

  1. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)

  1. Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)

  1. Riwayat psikososial

Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.(Harsono, 1996)

Pola-pola fungsi kesehatan

  • Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.

  • Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

  • Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.

  • Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah

  • Pola tidur dan istirahat

Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot

  • Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

  • Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

  • Pola sensori dan kognitif

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

  • Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

  • Pola penanggulangan stress

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

  1. Pemeriksaan fisik
    1. Keadaan umum
  • Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
  • Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara
  1. Diagnosa Keperawatan
    1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kemampuan batuk menurun dan peningkatan produksi sekret.
    2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusi, hemoragi,vasospasme serebral dan edema serebal.
    3. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
    4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat
    5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan
    6. Risiko tinggi kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
    7. Gangguan pola eliminasi urine berhubungann dengan disfungsi kandung kemih
    8. Konstipasi berhubungan dengan penurunan aktivitas fisik/imobilisasi
    9. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi saraf sensori.
    10. Risiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang
    11. Defisit kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan
  1. Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
  1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kemampuan batuk menurun dan peningkatan produksi sekret
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan jalan nafas klien efektif dengan kriteria hasil :

-       Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

-       Tidak retraksi otot bantu pernafasan

-       Klien mampu batuk dan mengeluarkan dahaknya

 

  • Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat bersihan  jalan nafas tidak efektif
  • Rubah posisi tiap 2 jam sekali.
  • Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari).
  • Observasi pola dan frekuensi nafas.
  • Auskultasi suara nafas.
  • Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien.
  • Ajar teknik batuk efektif
  • Bantu latihan nafas abdomen atau bibir
  • Kolaborasi : beri obat bronkodilator (epinefrin, albuterol, terbutaln,dll) sesuai indikasi.
  • Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya  bersihan jalan nafas tidak efektif
  • Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasan
  • Air yang cukup dapat mengencerkan sekret
  • Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas
  • Untuk mengetahui adanya  kelainan suara nafas
  • Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru
  • Untuk memudahkan mengeluarkan dahak/sekret.
  • Memberikan beberapa cara mengatasi/ mengontrol dipsnue.
  • Merilekskan otot halus dan menurunkan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.
  1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah : gangguan oklusi, hemoragi,vasospasme serebral dan edema serebal.
Setelah diberikan asuhan keperawatan pada lansia diharapkan klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori dengan KH :

  1. mendemonstrasikan tanda-tanda vital stabil atau tidak adanya tanda-tanda peningkatan TIK
  2. menunjukan tidak ada kelanjutan deteriorasi/kekambuhan defisit.
  • Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan atau penyebab khusus selama penurunn perfusi serebral dan potensi terjadinya peningkatan TIK
  • Observasi dan catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya.
  • Observasi tanda-tanda vital seperti adanya hipertensi atau hipotensi, bandingkan hasil yang terbaca pada kedua lengan.
  • Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk,kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya.
  • Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang, atau kedalaman persepsi.
    • Kerusakan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK
    • Mengetahui tingkat kesadaran, risiko peningkatan TIK, mengetahui lokasi, luas,dan kemajuan atau resolusi kerusakan SSP
    • Variasi terjadi karena tekanan atau trauma serebral pada daerah vasomotor otak.
    • Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor berguna menentukan apakah batang otak masih baik.
    • Gangguan penglihatan yang spesifik mencerminkan daerah otak yang terkena, mengindikasikan keamanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi
  1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan nyeri berkurang dengan KH :

-            klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol

-            menunjukan /menggunakan perilaku untuk mengurangi kekambuhan.

  • Pastikan durasi masalah,obat, atau terapi yang telah digunakan.
  • Teliti keluhan nyeri, catat intensitas (skala 0-10),karakteristik (misal: berat, berdenyut,konstan), lokasi,lama, faktor yang memperburuk atau meredakan.
  • Observasi adanya tanda nyeri nonverbal misal : ekspresi wajah, posisi tubuh, gelisah, menangis, menarik diri, perubahan frekuensi jantung atau pernapasan dan tekanan darah.
  • Catat adanya pengaruh nyeri, misal: hilangnya perhatian pada hidup, penurunan aktivitas, dan penurunan berat badan.
  • Instruksikan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri tersebut muncul.
  • Memudahkan pilihan intervensi yang sesuai. Membantu mengidentifikasikan tindakan yang telah gagal dalam menyelesaikan masalah.
  • Nyeri merupakan pengalaman subjektif. Mengidentifikasi karakteristik nyeri untuk memilih tindakan yang sesuai dan mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.
  • Merupakan indikator atau derajat nyeri tidak langsung yang dialami.
  • Nyeri dapat mempengaruhi kehidupan sampai pda suatu keadaan yang cukup serius dan bisa berkembang ke arah depresi.
  • Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat menurunkan beratnya serangan.
  1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan dengan KH :

-          tidak mengalami tanda-tanda malnutrisi

-          nilai laboratorium dalam rentang normal

  • kaji kemampuan klien untuk mengunyah, menelan,batuk dan mengatasi sekresi
  • timbang berat badan sesuai indikasi
  • jaga keamanan saat memberikan makan pada klien, seperti tinggikan kepala tempat tidur selama makan.
  • Berikan makan dalam jumlah kecil dan dalam wktu yang sering dengan teratur
  • Konsultasi dengan ahli gizi
  • Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan, sehingga klien harus terlindung dari aspirasi.
  • Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan mengubah pemberian nutrisi
  • Menurunkan risiko regurgitasi atau terjadinya aspirasi.
  • Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi klien terhadap nutrisi yang diberikan .
  • Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasikan kebutuhan kalori /nutrisi tergantung pada usia, berat badan, ukuran tubuh dan keadaan penyakit.
  1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan/kelumpuhan
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur/footdrop dengan KH :

  1. Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena.
  2. Mendemonstrasikan teknik/perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.
  • Kaji kemampuan secara fungsional atau luasnya kerusakan awal dengan cara yang teratur
  • Ubah posisi minimal setiap  jam (terlentang, miring)
  • Letakkan dalam posisi telungkup satu atau dua kali sehari sesuai dengan kemampuan klien
  • Lakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas. Anjurkan melakukan latihan quadrisep, meremas bola karet, serta melebarkan jari tangan dan kaki.
  • Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya. Pertahankan posisi kepala netral.
    • Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan intervensi, sebab tehnik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastic dengan flaksid.
    • Menurunkan risiko trauma atau iskemia jaringan. Daerah yang terkena mengalami sirkulasi jelek akan menurunkan sensasi dan menimbulkan dekubitus
    • Mempertahankan ekstensi pinggul fungsional, tetapi akan meningkatkan ansietas terutama kemampuan klien untuk bernafas
    • Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, dan mencegah kontraktur.menurunkan risiko hiperkalsiuria dan osteoporosis jika perdarahan. Catatan : stimulasi berlebihan menjadi pencetus perdarahan berulang.
    • Mencegah kontaktur atau footdrop. Paralisis flaksid mengganggu kemampuan menyangga kepala. Paralisis spastic menyebabkan deviasi kepala kesatu sisi
  1. Risiko tinggi kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu mengidentifikasi faktor risiko individual dengan KH:

-    mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan tindakan

-    berpartisipasi pada tingkat kemampuan untuk mencegah kerusakan kulit

  • Inspeksi seluruh area kulit, catat pengisian kapiler, adanya kemerahan, pembengkakan.
  • Lakukan masase dan lubrikasi pada kulit dengan lotion /minyak.
  • Lakukan perubahan posisi sesering mungkin ditempat tidur ataupun sewaktu duduk. Letakkan klien dalam posisi telungkup secara periodik.
  • Bersihkan dan keringkan kulit khususnya daerah-daerah dengan kelembaban tinggi seperti perineum.
    • Kulit biasanya cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan tekanan.
    • Meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit, mengurangi terjadinya ulserasi.
    • Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan mengurangi tekanan pada daerah tulang yang menonjol.
    • Kulit yang bersih dan kering tidak akan cenderung mengalami kerusakan.
  1. Gangguan pola eliminasi urine berhubungan dengan disfungsi kandung kemih
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mengungkapkan pemahaman tentang kondisinya dengan KH :

-       Mempertahankan keseimbangan masukan/haluaran dengan urin jernih, bebas bau

-       Mengungkapkan/mendemonstrasikan perilaku dan teknik untuk mencegah retensi/infeksi urinarius

  • Kaji pola berkemih seperti frekuensi dan jumlahnya. Bandingkan haluaran urin dan masukan cairan.
  • Palpasi adanya distensi kandung kemih dan observasi pengeluaran urin.
  • Anjurkan klien untuk minum (2-4l/hr).
  • Mulailah latihan kandung kemih jika diperlukan
  • Bersihkan daerah perineum dan jaga agar tetap kering,lakukan perawatan kateter jika perlu.
  • Jangan biarkan kandung kemih penuh. Jika awalnya memakai kateter mulai melakukan program kateterisasi secara intermiten jika diperlukan.
    • Mengidentifikasikan fungsi kandung kemih
    • Disfungsi kandung kemih bervariasi, ketidakmampuan berhubungan dengan hilangnya kontraksi kandung kemih untuk merilekskan sfingter urinarius.
    • Membantu mempertahankan fungsi ginjal dan mencegah infeksi dan pembentukan batu.
    • Waktu dan jenis latihan kandung kemih tergantung pada tipe trauma.
    • Menurunkan risiko terjadinya iritasi kulit/kerusakan kulit, atau infeksi ke atas menuju ginjal.
  1. konstipasi berhubungan dengan penurunan aktivitas fisik.
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pola BAB klien normal dengan KH :

-          mengeluarkan feses lunak/konsistensi agak berbentuk tanpa mengejan

  • catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik usus
  • gunakan bedpan ukuran kecil samapi klien mampu untuk defekasi turun dari tempat tidur
  • anjurkan klien untuk melakukan pergerakan sesuai kemampuan
  • berikan obat laktasi sesuai kebutuhan
  • distensi dan hilangnya peristaltik usus merupakan tanda bahwa fungsi defekasi hilang.
  • Meningkatkan rasa nyaman dan menurunkan ketegangan pada otot
  • Menstimulasi peristaltik yang memfasilitasi kemungkinan terbentuknya flatus
  • Melembekkan feses, meningkatkan fungsi defekasi sesuai kebiasaan, menurunkan ketegangan.
  1. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi saraf sensori.
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mampu mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi dengan KH :

  1. Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.
  2. Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.
  • Kaji tipe/derajat disfungsi,seperti klien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan bicara atau membuat pengertian sendiri.
  • Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.
  • Mintalah klien untuk mengikuti perintah sederhana seperti “buka mata”, “tunjuk kepintu” dan ulangi dengan kata atau kalimat yang sederhana
  • Tunjukan objek dan minta klien untuk menyebutkan nama benda tersebut
  • Mintalah klien untuk mengucapkan suara sederhana seperti “Sh” atau “Pus”
    • Membantu menentukan daerah atau derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam bebrapa atau seluruh tahap proses komunikasi
    • Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang diucapkannya tidak nyata.
    • Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik.
    • Melakuan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik, seperti klien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat menyebutkannya
    • Mengidentifikasi adanya disartria sesuai komponen motorik dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol nafas) yang dapat mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik.
  1. Risiko cedera berhubungan dengan aktivitas kejang
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan tidak terjadi kejang berulang dengan KH :

-          Meningkatkan tingkat aktivitas

-          Dapat beradaptasi dengan lingkungan untuk mengurangi risiko trauma atau cedera

-          Tidak mengalami trauma atau cedera

-          Keluarga mengenali potensial dilingkungan dan mengidentifikasi tahap-tahap untuk memperbaikinya.

  • Kaji derajat gangguan kemampuan, tingkah laku impulsif dan penurunan persepsi visual. Bantu keluarga mengidentifikasi risiko terjadinya bahaya yang mungkin timbul
  • Hilangkan sumber bahaya lingkungan.
  • Alihkan perhatian saat perilaku teragitasi/berbahaya, seperti : memanjat pagar tempat tidur.
  • Gunakan pakaian sesuai dengan lingkungan fisik/kebutuhan klien
  • Kaji efek samping obat, tanda keracunan(tanda ektrapiramida, hipotensi ortostatik, ganguan penglihatan, gangguan gastrointestinal)
  • Hindari penggunaan restrain terus menerus. Berikan kesempatan keluarga tinggal bersama klien selama periode agitasi akut
  • Mengidentifikasi risiko dilingkungan dan mempertinggi kesadaran perawat akan bahaya. Klien dengan tingkah laku impulsif berisiko trauma karena kurang mampu mengendalikan perilaku. Penurunan persepsi visual berisiko jatuh.
  • Klien dengan gnagguan kognitif, gangguan persepsi adalah awal terjadi trauma akibat tidak bertanggung jawab terhadap kebutuhan keamanan dasar
  • Mempertahankan keamanan dengan menghindari konfrontasi yang meningkatkan risiko terjadinya trauma
  • Perlambatan proses metabolisme mengakibatkan hipotermia. Hipotalamus dipengaruhi proses penyakit yang menyebabkan rasa kedinginan.
  • Klien yang tidak dapat melaporkan tanda atau gejala obat dapat menimbulkan kadar toksisitas pada lansia. Ukuran dosis atau penggantian obat diperlukan untuk mengurangi gangguan.
  • Membahayakan klien, meningkatkan agitasi dan timbul risiko fraktur pada klien lansia (berhubungan dengan penurunan kalsium tulang).
  1. Defisit kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan
Setelah diberikan asuhan keperawatan pada lansia diharapkan klien mampu mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan KH :

  1. melakukan aktivitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri
  2. mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas memberikan bantuan sesuai kebutuhan
  • Kaji kemampuan dan tingkat kekurangan untuk kebutuhan sehari-hari
  • hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan
  • pertahankan dukungan, sikap yang tegas. Beri klien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya
  • berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.
  • Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada, seperti : letakkan makanan dan alat lainnya disisi klien yang tidak sakit.
  • membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
  • klien menjadi sangat tergantung meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi
  • klien akan memerlukan empati, tetapi perlu untuk mengetahui perawat yang akan membantu klien secara konsisten
  • meningkatkan perasaan makna diri. Meningkatkan kemandirian dan mendorong klien untuk berusaha secara kontinu
  • klien akan dapat melihat untuk memakan makanannya.
  1. Evaluasi
  • Dx.1    : jalan nafas klien efektif
    • Dx.2  : klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik, fungsi kognitif dan motorik/sensori
    • Dx. 3   :   klien melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol
      • Dx. 4 :  klien mampu mendemonstrasikan pemeliharaan/kemajuan peningkatan berat badan sesuai tujuan
      • Dx. 5  : mampu mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur/footdrop
      • Dx. 6  : mampu mengidentifikasi faktor risiko individual
      • Dx. 7  : mampu mengungkapkan pemahaman tentang kondisinya
        • Dx. 8:  pola BAB klien normal
        • Dx. 9 : klien mampu mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi
        • Dx. 10: tidak terjadi kejang
        • Dx. 11 : klien mampu mendemonstrasikan teknik/perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

referensi

http://www.chandrarandy.wordpress.com