sirosis hepatis


I.KONSEP DASAR PENYAKIT

 

 

1. PENGERTIAN 

 

Sirosis hepatis adalah stadium akhir penyakit hati menahun dimana secara anatomis didapatkan proses fibrosis dengan pembentukan nodul regenerasi dan nekrosis.

Sirosis hepatis adalah penyakit yang ditandai oleh adanya peradangan difus dan kronik pada hati, diikuti proliferasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi, sehingga timbul kerusakan dalam susunan parenkim hati.

Sirosis hati adalah penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya pembentukan jaringan ikat disertai nodul. Biasanya dimulai dengan adanya proses peradangan nekrosis sel hati yang luas, pembentukan jaringan ikat dan usaha regenerasi nodul. Distorsi arsitektur hati akan menimbulkan perubahan sirkulasi mikro dan makro menjadi tidak teratur akibat penambahan jaringan ikat dan nodul tersebut (Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G. Bare, 2001).

 

2. ETIOLOGI  

Beberapa penyebab dari sirosis hepatic yang sering adalah:

1) Post nekrotic cirrhosis (viral hepatits)

2) Proses autoimmune:

a) Cronic active hepatitis.

b) Biliary cirhosis

3) Alkoholisme

Ada3 tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati :

  1. Sirosis portal laennec (alkoholik nutrisional), dimana jaringan parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sering disebabkan oleh alkoholis kronis.
  2. Sirosis pascanekrotik, dimana terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi sebelumnya.
  3. Sirosis bilier, dimana pembentukan jaringan parut terjadi dalam hati di sekitar saluran empedu. Terjadi akibat obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis).

Bagian hati yang terlibat terdiri atas ruang portal dan periportal tempat kanalikulus biliaris dari masing-masing lobulus hati bergabung untuk membentuk saluran empedu baru. Dengan demikian akan terjadi pertumbuhan jaringan yang berlebihan terutama terdiri atas saluran empedu yang baru dan tidak berhubungan yang dikelilingi oleh jaringan parut.

 

3. FAKTOR PREDISPOSISI

 

 

 

4. PATOFISIOLOGI

         Minuman yang mengandung alkohol dianggap sebagai factor utama terjadinya sirosis hepatis. Selain pada peminum alkohol, penurunan asupan protein juga dapat menimbulkan kerusakan pada hati, Namun demikian, sirosis juga pernah terjadi pada individu yang tidak memiliki kebiasan minum dan pada individu yang dietnya normal tapi dengan konsumsi alkohol yang tinggi.

Faktor lain diantaranya termasuk pajanan dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, naftalen, terklorinasi, arsen atau fosfor) atau infeksi skistosomiastis dua kali lebih banyak daripada wanita dan mayoritas pasien sirosis berusia 40 – 60 tahun.
Sirosis laennec merupakan penyakit yang ditandai oleh nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang selama perjalanan penyakit sel-sel hati yang dihancurkan itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut yang melampaui jumlah jaringan hati yang masih berfungsi.

 

Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjal dari bagian-bagian yang berkonstriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran mirip paku sol sepatu berkepala besar (hobnail appearance) yang khas.

Sirosis hepatis biasanya memiliki awitan yang insidus dan perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang melewati rentang waktu 30 tahun/lebih.

5. GEJALA KLINIS

) Mual-mual, nafsu makan menurun

2) Cepat lelah

3) Kelemahan otot

4) Penurunan berat badan

5) Air kencing berwarna gelap

6) Kadang-kadang hati teraba keras

7) Ikterus, spider naevi, erytema palmaris

8) Asites

9) Hematemesis, melena

10) Ensefalopati

6. PEMERIKSAAN FISIK

 

  • Kesadaran dan keadaan umum pasien
    Perlu dikaji tingkat kesadaran pasien dari sadar – tidak sadar (composmentis – coma) untuk mengetahui berat ringannya prognosis penyakit pasien, kekacuan fungsi dari hepar salah satunya membawa dampak yang tidak langsung terhadap penurunan kesadaran, salah satunya dengan adanya anemia menyebabkan pasokan O2 ke jaringan kurang termasuk pada otak.
  • Tanda – tanda vital dan pemeriksaan fisik Kepala – kaki
    TD, Nadi, Respirasi, Temperatur yang merupakan tolak ukur dari keadaan umum pasien / kondisi pasien dan termasuk pemeriksaan dari kepala sampai kaki dan lebih focus pada pemeriksaan organ seperti hati, abdomen, limpa dengan menggunakan prinsip-prinsip inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi), disamping itu juga penimbangan BB dan pengukuran tinggi badan dan LLA untuk mengetahui adanya penambahan BB karena retreksi cairan dalam tubuh disamping juga untuk menentukan tingakat gangguan nutrisi yang terjadi, sehingga dapat dihitung kebutuhan Nutrisi yang dibutuhkan.
  1. Hati : perkiraan besar hati, bila ditemukan hati membesar tanda awal adanya cirosis hepatis, tapi bila hati mengecil prognosis kurang baik, konsistensi biasanya kenyal / firm, pinggir hati tumpul dan ada nyeri tekan pada perabaan hati. Sedangkan pada pasien Tn.MS ditemukan adanya pembesaran walaupun minimal (USG hepar). Dan menunjukkan sirosis hati dengan hipertensi portal.
  2. Limpa: ada pembesaran limpa, dapat diukur dengan 2 cara :
    -Schuffner, hati membesar ke medial dan ke bawah menuju umbilicus (S-I-IV) dan dari umbilicus ke SIAS kanan (S V-VIII)
    -Hacket, bila limpa membesar ke arah bawah saja.
  3. Pada abdomen dan ekstra abdomen dapat diperhatikan adanya vena kolateral dan acites, manifestasi diluar perut: perhatikan adanya spinder nevi pada tubuh bagian atas, bahu, leher, dada, pinggang, caput medussae dan tubuh bagian bawah, perlunya diperhatikan adanya eritema palmaris, ginekomastia dan atropi testis pada pria, bias juga ditemukan hemoroid.

 

 

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  • Pemeriksaan Laboratorium
    1. Pada Darah dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom mikrositer / hipokrom makrositer, anemia dapat dari akibat hipersplemisme dengan leukopenia dan trombositopenia, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai prognosis yang kurang baik.
    2. Kenaikan kadar enzim transaminase – SGOT, SGPT bukan merupakan petunjuk berat ringannya kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini timbul dalam serum akibat kebocoran dari sel yang rusak, pemeriksaan bilirubin, transaminase dan gamma GT tidak meningkat pada sirosis inaktif.
    3. Albumin akan merendah karena kemampuan sel hati yang berkurang, dan juga globulin yang naik merupakan cerminan daya tahan sel hati yang kurang dan menghadapi stress.
    4. Pemeriksaan CHE (kolinesterase). Ini penting karena bila kadar CHE turun, kemampuan sel hati turun, tapi bila CHE normal / tambah turun akan menunjukan prognasis jelek.
    5. Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan pembatasan garam dalam diet, bila ensefalopati, kadar Na turun dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah terjadi sindrom hepatorenal.
    6. Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati. Pemberian vit K baik untuk menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises esophagus, gusi maupun epistaksis.
    7. Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus meninggi prognosis jelek.
    8. Pemeriksaan marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV DNA, HCV RNA., untuk menentukan etiologi sirosis hati dan pemeriksaan AFP (alfa feto protein) penting dalam menentukan apakah telah terjadi transpormasi kearah keganasan.

 

 

Pemeriksaan Penunjang Lainnya :
Radiologi : dengan barium swallow dapat dilihat adanya varises esofagus untuk konfirmasi hepertensi portal.
Esofagoskopi : dapat dilihat varises esofagus sebagai komplikasi sirosis hati/hipertensi portal. Akelebihan endoskopi ialah dapat melihat langsung sumber perdarahan varises esofagus, tanda-tanda yang mengarah akan kemungkinan terjadinya perdarahan berupa cherry red spot, red whale marking, kemungkinan perdarahan yang lebih besar akan terjadi bila dijumpai tanda diffus redness. Selain tanda tersebut, dapat dievaluasi besar dan panjang varises serta kemungkinan terjadi perdarahan yang lebih besar.
Ultrasonografi : pada saat pemeriksaan USG sudah mulai dilakukan sebagai alat pemeriksaa rutin pada penyakit hati. Diperlukan pengalaman seorang sonografis karena banyak faktor subyektif. Yang dilihat pinggir hati, pembesaran, permukaan, homogenitas, asites, splenomegali, gambaran vena hepatika, vena porta, pelebaran saluran empedu/HBD, daerah hipo atau hiperekoik atau adanya SOL (space occupyin lesion0. Sonografi bisa mendukung diagnosis sirosis hati terutama stadium dekompensata, hepatoma/tumor, ikterus obstruktif batu kandung empedu dan saluran empedu, dll.
Sidikan hati : radionukleid yang disuntikkan secara intravena akan diambil oleh parenkim hati, sel retikuloendotel dan limpa. Bisa dilihatbesar dan bentuk hati, limpa, kelainan tumor hati, kista, filling defek. Pada sirosis hati dan kelainan difus parenkim terlihat pengambilan radionukleid secara bertumpuk-tumpu (patchty) dan difus.
Tomografi komputerisasi : walaupun mahal sangat berguna untuk mendiagnosis kelainan fokal, seperti tumor atau kista hidatid. Juga dapat dilihat besar, bentuk dan homogenitas hati.
E R C P : digunakan untuk menyingkirkan adanya obstruksi ekstrahepatik.
Angiografi : angiografi selektif, selia gastrik atau splenotofografi terutama pengukuran tekanan vena porta. Pada beberapa kasus, prosedur ini sangat berguna untuk melihat keadaan sirkulasi portal sebelum operasi pintas dan mendeteksi tumopr atau kista.
Pemeriksaan penunjang lainnya adalah pemeriksaan cairan asites dengan melakukan pungsi asites. Bisa dijumpai tanda-tanda infeksi (peritonitis bakterial spontan), sel tumor, perdarahan dan eksudat, dilakukan pemeriksaan mikroskopis, kultur cairan dan pemeriksaan kadar protein, amilase dan lipase.

8. PROGNOSIS 

1)Adanya ikterus yang jelek.

2) Pengobatan sudah satu bulan tanpa perbaikan.

3) Asites.

4) Hati yang mengecil.

5) Ada komplikasi yang neurologist.

6) Ensefalopati.

7) Perdarahan.

 

 

9. TERAPI/TINDAKAN PENANGANAN

          1) Istirahat yang cukup.

2) Makanan tinggi kalori dan protein.

3) Vitamin yang cukup.

4) Pengobatan terhadap penyulit.

Terapi & prognosis sirosis hati tergantung pada derajat komplikasi kegagalan hati dan hipertensi portal. Dengan kontrol pasien yang teratur pada fase dini akan dapat dipertahankan keadaan kompensasi dalam jangka panjang dan kita dapat memperpanjang timbulnya komplikasi.
1.Pasien dalam keadaan kompensasi hati yang baik cukup dilakukan kontrol yang teratur, istirahat yang cukup, susunan diet TKTP, lemak secukupnya. Bila timbul ensefalopati, protein dikurangi.
2.Pasien sirosis hatidengan sebab yang diketahui, seperti :
Alkohol & obat-obat lain dianjurkan menghentikan penggunaannya. Alkohol akan mengurangi pemasukan protein ke dalam tubuh.
Hemokromatosis, dihentikan pemakaian preparat yang mengandung besi atau terapi kelasi (desferioxamine). Dilakukan venaseksi 2x seminggu sebanyak 500 cc selama setahun.
Pada penyakit wilson (penyakit metabolik yang diturunkan), diberikan D-penicilamine 20 mg/kgBB/hari yang akan mengikat kelebihan cuprum, dan menambah ekskresi melalui urin.
Pada hepatitis kronik autoimun diberikan kortikosteroid
Pada keadaan lain dilakukan terapi terhadap komplikasi yang timbul
a)Untuk asites, diberikan diet rendah garam 0,5 g/hr dan total cairan 1,5 l/hr. Spirolakton dimulai dengan dosis awal 4×25 mg/hr dinaikkan sampai total dosis 800 mg sehari,bila perlu dikombinasi dengan furosemid.
b)Perdarahan varises esofagus. Psien dirawat di RS sebagai kasus perdarahan saluran cerna.
Pertama melakukan pemasangan NG tube, disamping melakukan aspirasi cairan lambung.
Bila perdarahan banyak, tekanan sistolik 100 x/mnt atau Hb ,9 g% dilakukan pemberian IVFD dengan pemberian dekstrosa/salin dan transfusi darah secukupnya.
Diberikan vasopresin 2 amp. 0,1 g dalam 500 cc cairan d 5 % atau salin pemberian selama 4 jam dapat dulang 3 kali.
Dilakukan pemasangan SB tube untuk menghentikan perdarahan varises.
Dapat dilakukan skleroterapi sesudah dilakukan endoskopi kalau ternyata perdarahan berasal dari pecahnya varises.
Operasi pintas dilakukan pada Child AB atau dilakukan transeksi esofagus (operasi Tanners0.
Bila tersedia fasilitas dapat dilakukan foto koagulasi dengan laser dan heat probe.
Bila tidak tersedia fasilitas diatas, untuk mencegah rebleeding dapatdiberikan propanolol.
c)U ntuk ensefalopati dilakukan koreksi faktor pencetus seperti pemberian KCL pada hipokalemia, aspirasi cairan lambung bagi pasien yang mengalami perdarahan pada varises, dilakukan klisma, pemberian neomisin per oral. Pada saat ini sudah mulai dikembangkan transplantasi hati dengan menggunakan bahan cadaveric liver.
d)Terapi yang diberikan berupa antibiotik seperti sefotaksim 2 g/8 jam i.v. amokisilin, aminoglikosida.
e)Sindrom haptorenal/nefropati hepatik, terapinya adalah imbangan air dan garam diatur dengan ketat, atasi infeksi dengan pemberian antiobiotik, dicoba melakukan parasentesis abdominal dengan ekstra hati-hati untuk memperbaiki aliran vena kava, sehingga timbul perbaikan pada curah jantung dan fungsi ginjal.

10. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan pasien sirosis biasanya didasarkan pada gejala yang ada. Sebagai contoh, antasid diberikan untuk mengurangi distres lambung dan meminimalkan kemungkinan perdarahan gastrointestinal. Vitamin dan suplemen nutrisi akan meningkatkan proses kesembuhan pada sel-sel hati yang rusak dan memperbaiki status gizi pasien. Pemberian preparat diuretik yang mempertahankan kalium (spironolakton) mungkin diperlukan untuk mengurangi asites jika gejala ini terdapat, dan meminimalkan perubahan cairan serta elektrolit yang umum terjadi pada penggunaan jenis diuretik lainnya. Asupan protein dan kalori yang adekuat merupakan bagian esensial dalam penanganan sirosis bersama-sama upaya untuk menghindari penggunaan alkohol selanjutnya. Meskipun proses fibrosis pada hati yang sirotik tidak dapat diputar balik, perkembangan keadaan ini masih dapat dihentikan atau diperlambat dengan tindakan tersebut.

Beberapa penelitian pendahuluan menunjukan bahwa colchicine, yang merupakan preparat anti-inflamasi untuk mengobati gejala gout, dapat memperpanjang kelangsungan hidup penderita sirosis ringan hingga sedang.

 

 

 

 

 

 

 

 

II.KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

  1. Perubahan status nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia dan gangguan gastrointestinal.
  2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan dan penurunan berat badan.
  3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema.
  4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ikterus dan status imunologi.
  5. Perubahan suhu tubuh : hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi pada sirosis.
  6. Resiko cedera berhubungan dengan hipertensi portal, perubahan mekanisme pembekuan dan gangguan dalam proses detoksifikasi obat.

 

  1. 2.      RENCANA TINDAKAN DAN RASIONALISASI

1)         Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi.

Kriteria hasil: Menunjukkan peningkatan nafsu makan.

Intervensi

  1. Diskusikan tentang pentingnya nutrisi bagi klien.
  2. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
  3. Batasi cairan 1 jam sebelum dan sesudah makan.
  4. Pertahankan kebersihan mulut.
  5. Batasi makanan dan cairan yang tinggi lemak.
  6. Pantau intake sesuai dengan diet yang telah disediakan.

Rasional

  1. Nutrisi yang baik dapat mempercepat proses penyembuhan.
  2. Peningkatan tekanan intra abdominal akibat asites menekan saluran GI dan menurunkan kapasitasnya.
  3. Cairan dapat menurunkan nafsu makan dan masukan.
  4. Akumulasi partikel makanan di mulut dapat menambah bau dan rasa tak sedap yang menurunkan nafsu makan.
  5. Kerusakan aliran empedu mengakibatkan malabsorbsi lemak.
  6. Untuk mencukupi nutrisi intake harus adekuat.

 

2)         Intoleransi aktifitas b/d kelelahan dan penurunan berat badan

Tujuan : Klien dapat beraktifitas sesuai dengan batas toleransi.

Kriteria hasil: Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.

Intervensi

  1. Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: apakah tekanan darah stabil, perhatian terhadap aktifitas dan perawatan diri.
  2. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas contoh: posisi duduk di tempat tidur, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.
  3. Berikan bantuan sesuai dengan kebutuhan (makan, minum, mandi, berpakaian dan eleminasi).

Rasional

  1. Stabilitas fisiologis penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.
  2. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.
  3. Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi.

 

3)        Gangguan integritas kulit berhubungan dengan pembentukan edema.

Tujuan : Memperbaiki integritas kulit dan proteksi jaringan yang mengalami edema.

Kriteria hasil : Edema berkurang.

Intervensi

  1. Batasi natrium seperti yang diresepkan.
  2. Berikan perhatian dan perawatan pada kulit.
  3. Balik dan ubah posisi pasien dengan sering.
  4. Timbang berat badan dan catat asupan serta haluaran cairan setiap hari.
  5. Lakukan latihan gerak secara pasif; tinggikan ekstermitas yang edematus.
  6. Letakkan bantalan busa yang kecil dibawah tumit, maleolus dan tonjolan tulang lainnya.

Rasional

  1. Meminimalkan pembentukkan edema.
  2. Jaringan kulit yang edematus mengganggu suplai nutrien dan sangat rentan terhadap tekanan serta trauma.
  3. Meminimalkan tekanan yang lama dan meningkatkan mobilisasi edema.
  4. Memungkinkan perkiraan status cairan dan pemantauan terhadap adanya retensi serta kehilangan cairan dengan cara yang paling baik.
  5. Meningkatkan mobilisasi edema.
  6. Melindungi tonjolan tulang dan meminimalkan trauma jika dilakukan dengan benar.

 

4)        Gangguan integritas kulit berhubungan dengan ikterus dan status imunologi

           Tujuan : Memperbaiki integritas kulit dan meminimalkan iritasi kulit.

Kriteria hasil : Memperlihatkan kondisi kulit tanpa adanya iritasi pada kulit.

Intervensi

  1. Observasi dan catat derajat ikterus pada kulit dan sklera.
  2. Lakukan perawatan yang sering pada kulit, mandi tanpa menggunakan sabun dan melakukan pemijatan dengan lotion pelembut (emolier).
  3. Jaga agar kuku pasien selalu pendek.

 

Rasional

  1. Memberikan dasar untuk deteksi perubahan dan evaluasi intervensi.
  2. Mencegah kekeringan kulit dan meminimalkan pruritus.
  3. Mencegah ekskoriasi kulit akibat garukan.

5)        Perubahan suhu tubuh : hipertermia berhubungan dengan proses inflamasi pada sirosis.

Tujuan : Pemeliharaan suhu tubuh yang normal

Kriteria hasil : Suhu tubuh normal, tidak terdapat gejala menggigil atau perspirasi.

Intervensi

  1. Catat suhu tubuh secara teratur
  2. Motivasi asupan cairan
  3. lakukan kompres dingin atau kantong es untuk menurunkan suhu tubuh.
  4. Berikan antibiotik seperti yang diresepkan
  5. Hindari kontak dengan infeksi.

Rasional

  1. Memberikan dasar untuk deteksi hati dan evaluasi intervensi
  2. Memperbaiki kehilangan cairan akibat perspirasi serta pebris dan meningkatkan kenyamanan pasien
  3. Menurunkan panas melalui proses konduksi serta evakurasi, dan meningkatkan tingkat kenyamanan pasien
  4. Meningkatkan kosentrasi antibiotik serum yang tepat untuk mengatasi infeksi.
  5. 5.      minimalkan resiko peningkatan infeksi, suhu tubuh serta laju metabolik.

 

6)        Resiko cedera berhubungan dengan hipertensi portal, perubahan mekanisme pembekuan dan gangguan dalam proses detoksifikasi obat.

Tujuan : Pengurangan resiko cedera

Kriteria hasil : Tidak terdapat perdarahan.

Intervensi

  1. Amati setiap feses yang di ekskresi untuk memeriksakan warna, konsistensi dan jumlahnya
  2. Waspadai gejala ansietas, rasa penuh pada epigastrium, kelemahan dan kegelisahan.
  3. Periksa setiap feses dan muntahan untuk mendeteksi darah yang tersembunyi.

Rasional

  1. Memungkinkan deteksi pendarahan dalam traktus gastrointestinal.
  2. Dapat menunjukan tanda-tanda dini pendarahan syok.
  3. Mendeteksi tanda dini yang membuktikan adanya pendarahan.

 

  1. 3.      EVALUASI

Dx 1   : Pasien memperlihatkan perbaikan status nutrisi dan berat badan bertambah.

Dx 2   : Pasien memperlihatkan kemampuan untuk turut serta dalam aktivitas.

Dx 3   : Pasien memperlihatkan turgor kulit yang baik pada ekstremitas dan batang            tubuh.

Dx 4   : Pada kulit pasien tidak terdapat luka, iritasi maupun infeksi.

D 5     : Suhu tubuh pasien normal dan tidak terdapat gejala menggigil.

Dx 6  : Pasien tidak memperlihatkan adanya perdarahan yang nyata dari traktus         gastrointestinal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. (2001). Keperawatan medikal bedah 2. (Ed 8). Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).

Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse dan Alice C. Geisser. (1999). Rencana asuhan keperawatan : pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran (EGC).

Tjokronegoro dan Hendra Utama. (1996). Ilmu penyakit dalam jilid 1. Jakarta: FKUI.

Price, Sylvia A dan Lorraine M. Wilson. (1994). Patofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: Penerbit EGC.

Soeparman. 1987. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Jakarta : FKUI.

https://chandrarandy.wordpress.com/