PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN


 

PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN

RSUP WIRA USADHA                                  RUANG……………..                                         TANGGAL MRS……………..

Sumber data :          Pasien ,        Keluarga terdekat,         Lain-lain ………………………..

Tanggal Pengkajian

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : ……………………………………………………………

Umur : ………tahun

Jenis Kelamin :          L  /         W

Agama :         Hindu,         Islam ,          Protestan ,

 

                           Protestan ,       Katolik ,       Budha

                          Lain-lain

Pendidikan :          Tidak ada ,         SD,        SLTP ,

 

                                SLTA ,        PT

Status Perkawinan :          Kawin ,        Tidak kawin,

                                             Janda ,         Duda

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

PENANGGUNG

Nama : ……………………………………………………………….

Umur : ………tahun

Jenis Kelamin :          L  /         W

Agama :         Hindu,         Islam ,          Protestan ,

 

                           Protestan ,       Katolik ,       Budha

                          Lain-lain

Pendidikan :          Tidak ada ,         SD,        SLTP ,

 

                                SLTA ,        PT

Status Perkawinan :          Kawin ,        Tidak kawin,

                                             Janda ,         Duda

Alamat : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Hubungan dengan Pasien :

……………………………………………………………………..

II.    DATA FISIK

1.       Keluhan Utama saat MRS :

2.       Riwayat Penyakit Sekarang :

3.       Riwayat terdahulu :

a.       Pernah MRS sebelumnya ?          Ya,         Tidak    Alasan ………………………………………………..

Lamanya ……………………………………..

b.      Pernah Operasi ?        Ya  ,         Tidak    Jenisnya ……………………………………………………………

c.       Riwayat Penyakit Keturunan :           Jantung,        Hipertensi,        DM,        Penyakit paru

                                                                                             Hepatitis          Kelainan jiwa             Epilepsi         Dll

d.      Riwayat Alergi ?          Ya

                                                                    Tidak

III.  KEADAAN UMUM

Suhu : …………OC                                                         Tekanan Darah : …………………………………………… mmHg

Nadi : Frekuensi ……………………….. x/menit            Pernafasan : …………………………………………. x / menit

                   Teratur,          Tidak teratur

Kesadaran :          Composmentis,         Apatis,         Soporo Koma,           Coma ,         Sulit dinilai

IV.SISTEM PERNAFASAN

1.       Inspeksi :         Normal ,       Kifosis ,         Lordosis,        Dada burung,         Lainnya

Irama nafas :         Teratur ,          Chynes Stokes,          Kusmaul ,        Biot,             dll

Ketidaknyamanan bernafas :

          Dyspnea,          Retraksi dinding dada,

          Nafas cuping hidung             Lain-lain

Suara batuk :         Produktif ,        Kering ,         dll

Cyanosis :        Ya,       Tidak

2.       Palpasi :

Vokal Premitus :          di kanan ,       di kiri ,

       di depan ,        di belakang ,       menyeluruh

3.       Perkusi

Suara yang didapat pada perkusi :

          Sonor,        Redup,         Pekak,       Timpany

4.       Auskultasi

Suara nafas :        Vesikuler ,       Bronkial

                              Bronchovesikular,

                              Tidak terdengar

Suara ucapan :        Normal,       Bronchophoni                   Egophoni ,        dll…………….

Suara tambahan :       Rhonchi,        Wheezing

                                       Lainnya…………………….

Masalah Keperawatan :

V.   SISTEM KARDIOVASKULER

         Nyeri Dada,        Palpitasi,        Pusing

         Pingsan ,        Perdarahan pada……………………

         Oedem pada ………………………………………

         Hematoma pada ……………………………….

         Keluhan lain ………………………………………

VI.SISTEM NEUROLOGIS

Nilai GCS : E   V   M .  Pupil :        isokor,

           anisokor

Reflek cahaya : Kanan          +         –

                            Kiri          +            –

Bicara :         Pelo,        Cadel

Keluhan lain :

        Kesemutan pada………………………………………….

         Bingung,         Tremor,         Kejang

         Gelisah ,          Pendengaran kurang

          dll……………………………………………………………

Kelemahan/parase di………..       Kanan,          Kiri

Kelumpuhan/plegi di…………       Kanan,          Kiri

Lain-lain ………………………………………………………….

VII.    SISTEM INTEGUMEN

               Kecelakaan ,         Kulit Pucat,        Sianosis

               Kering,         Lembab,       Gatal,        Icterus

               Macula,          Papula,        Excoreasi

 

               Erytema,       Vesikula,        Ulcus,       Pustula

               Oedem pada……………………………………………

               Hematoma pada ……………………………………

               Luka/ Vulnus…………………pada……………….

               Turgor kulit          Baik,       Sedang         Kurang

               Jaringan Abnormal : Jenis…………………………

                                                    Lokasi ………………………

          Keluhan lain…………………………………………………..

VIII.  SISTEM MUSKULOSKELETAL

       Nyeri (Otot/tulang) pada…………………………

       Kaku sendi, pada……………………………………..

       Bengkak sendi, pada……………………………….

       Fraktur (terbuka/tertutup) pada…………….

 

       Alat bantu ………………………………………………

Pergerakan          Baik,         Terbatas

Keluhan lain………………………………………………….

……………………………………………………………………..

IX.      SISTEM PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN

Penglihatan:       Berkurang,        Kabur

                              Ganda,        Gelap/Buta

Visus:         /

Sclera :             Kuning / Icterus

Conjungtiva :         Anemis        Merah muda

Nyeri :         Ya             Tidak

Kornea :       Keruh ,          Berbintik

Alat bantu :        Kaca mata ,       Kontak lens

 

Pendengaran :        Berdengung,        Berkurang

                                 Tuli

Alat bantu dengar :        Ya,        Tidak

Keluhan lain ………………………………………………….

………………………………………………………………………

X.        NUTRISI

TB: …………….cm.  BB:…………….kg.  LK: …………cm

LL : ………………..cm

Status Gizi :        Baik,        Kurang,        Buruk

Pola makan :

     Frekuensi : …………………..x/hr

     Makanan kesukaan : ……………………………………

     Makanan pantangan/alergi:…………………………

Pola Minum :

     Jumlah : ………………….cc/hr

     Jenis : ……………………………….

Nafsu makan :      Baik,        Kurang,       Sedang

                                Berlebihan,            Tidak ada

Keluhan :          Mual,      Muntah

                           Sakit menelan,        Sulit menelan

                           Lainnya

Diet Khusus: …………………………………………………….

Keluhan lain : …………………………………………………..

…………………………………………………………………………

XI.      SISTEM PERKEMIHAN

Nyeri pinggang:      Ya,      Tidak

BAK :       Lancar,         Menetes,      Inkontinensia

                Retensi,        Alat bantu

Warna : ………………………………………………….

Jumlah Urine/24 jam: …………………………… cc

Frekuensi : ………………………x/hr

Keluhan lain : …………………………………………………..

XII.    SISTEM GASTROINTESTINAL

BAB : Pola:       Teratur,           Tidak

     Frekuensi: …………x/hr. Konsistensi: …………….

     Warna : ……………….. Darah        Ya         Tidak

     Nanah:      Ya,          Tidak

Bising Usus:        Ya,        Tidak

Kembung pada perut :        Ya,         Tidak

Nyeri tekan :       Ya,di………………        Tidak

Benjolan:      Ya,di…………………….        Tidak

Keluhan lain: …………………………………………………..

XIII.  ISTIRAHAT DAN TIDUR

Pola tidur malam : lamanya……………………….jam

                                  Pukul……………s/d ………………

Pola tidur siang :        Ya, lamanya……………………

                                      Tidak pernah,       Kadang

Penggunaan obat tidur :       Ya,           Tidur

Kebiasaan :        Imsomnia,           Mimpi buruk

      Tidur berjalan,           Mendengkur

      Pakai lampu,            Pakai bantal tinggi

XIV.  KEBERSIHAN DIRI

Kebersihan Tubuh :       Bersih,       Tidak bersih

Mandi : …………..x/hr. v

Dengan sabun :       Ya,         Tidak

Ganti baju : …………………………x/hr

Kebersihan rambut :        Bersih,       Tidak bersih

Keramas :…………………….x/hr

Gigi :        Bersih,         Tidak bersih

Gosok gigi: …………………..x/hr

XV.    AKTIVITAS SEHARI-HARI

Mandi :       Mandiri,      Dibantu,       Tergantung

Makan :      Mandiri,      Dibantu,       Tergantung

Berpakaian :       Mandiri,       Dibantu,

                             Tergantung

Bergerak :      Mandiri,       Dibantu,

                        Tergantung

XVI.  SISTEM REPRODUKSI

Kebersihan :      Bersih,      Tidak

Kemerahan :        Ada, di………………         Tidak

Gatal :         Ada, di ……………………..         Tidak

Nyeri:          Ya, di………………………….        Tidak

Kelainan bawaan …………………………………………..

Keluhan lain …………………………………………………..

……………………………………………………………………….

XVII.     PSIKOSOSIAL

Penampilan :     Rapi,    Tidak rapi

Bicara:      Cepat,          Membisu,          Lambat

Suasana hati :         Sedih,      Takut,       Cemas,

         Tidak punya harapan,

         Halusinasi,           Ilusi

         dll…………………………………………………………..

Proses Pikir :        Blocking,      Flight of Ideas

                               Cirkumstansial

Gangguan Orientasi : waktu, tempat, orang

          Ada,               Tidak

Mekanisme pertahanan diri :         suami/istri

      Anak,         teman,         orang tua

Hubungan dengan orang lain :      baik,     tidak

Lain-lain …………………………………………………………

………………………………………………………………………

XVIII.       SPIRITUAL

Kegiatan Beribadah :      Selalu,       Kadang

        Tidak pernah

Kegiatan agama yang dilakukan ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA MEDIS

PROGRAM THERAPY